Outros formulários
Formulário | Orientações |
Preencha o formulário, imprima, assine e encaminhe ao Plan-Assiste
| |
| Auxílio-alimentação | Preencha o formulário, imprima e assine |
Preencha o formulário, imprima e assine | |
Imprima o formulário, preencha-o e assine. No campo "linha de ônibus/metrô usada" preencha com a descrição do trajeto residência/trabalho. No campo "valor diário" preencha o valor total do gasto por dia no trajeto de ida e volta. | |
| Declaração de Dependência Econômica | Preencha o formulário, imprima e assine |
| Declaração de Dependentes | Preencha o formulário, imprima e assine |
| Desligamento de Benefício | Para solicitar desligamento dos auxílios alimentação, transporte ou pré-escolar, preencha o formulário, imprima e assine. |
Imprima o formulário frente e verso e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. Os dados do prestador devem ser preenchidos de acordo com os recibos ou notas fiscais apresentadas. | |
Imprima o formulário frente e verso e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. Os dados do prestador devem ser preenchidos de acordo com os recibos ou notas fiscais apresentadas. | |
Imprima o formulário e solicite que o fonoaudiologo credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e o tempo previsto. | |
Imprima o formulário e solicite que o médico credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e a quantidade de sessões iniciais. | |
Imprima o formulário e solicite que médico credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e a quantidade de sessões iniciais. | |
Imprima o formulário e solicite que o psicólogo credenciado preencha os dados do beneficiário, bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e o tempo previsto. Enviar laudo em envelope lacrado | |
Imprima o formulário e solicite que o dentista preencha: os dados do beneficiário , do credenciado, os procedimentos com a quantidade e os respectivos códigos. Importante verificar se há necessidade de perícia prévia. | |
Imprima o formulário e solicite que o médico credenciado preencha: os dados do beneficiário, as informações médicas - anamnese, histórico da doença e necessidade da cirurgia com os respectivos códigos da AMB e informe o credenciado para emissão das guias. | |
| Termo de Compromisso para cursos de formação | Para os pedidos de permanência no Plan-Assiste durante período de curso de formação. |
| Desligamento do Plan-Assiste | Para solicitar desligamento do Plan-, preencha o formulário, imprima e assine. |
